Психотическая организация личности

После рождения младенец находится в слиянии с матерью. Всё его дальнейшее развитие направлено на сепарацию и индивидуацию, т.е. на отделение себя от первичных объектов, рост автономии, понимании себя, своих желаний и отличие от других людей.

Человек с психотической организацией личности прибывает в очень симбиотических отношениях с объектом, где почти нет разницы между ним и объектом и, соответственно, проблемы дифференциации отражается на восприятии реальности - тестирование реальности у таких людей серьёзно нарушено.

Отсюда и разнообразные жалобы на: бред и галлюцинации, деперсонализация и дереализация, идеи преследования, воздействия, причудливые навязчивости т.д.

Особенности:

• Сильная дезорганизация идентичности, расщеплённое или неинтегрированное Я
• Нарушение тестирования реальности (бред, галлюцинации)
• Примитивные, архаические защиты (отказ, отрицание, расщепление, проективная идентификация, всемогущество)
• Отсутствие устойчивых границ между внутренним и внешним
• Нарушенная символизация и мышление

Связанные психиатрические диагнозы:

• Шизофрения (включая параноидную, гебефреническую, кататоническую формы)
• Шизоаффективное расстройство
• Шизотипическое расстройство личности
• Психотическая депрессия
• Диссоциативное расстройство идентичности (в случаях тяжёлой травматизации)
• Острые и кратковременные психотические расстройства

Имеются серьёзные трудности с идентичностью – бывает, что такие люди вообще не уверены в своём существовании, они прибывают в замешательстве относительного того кто они, какова их половая идентичность и сексуальная ориентация.

То есть у психотических личностей их "Я" настолько слабо, что оно постоянно борется с угрозой существования. Природа первичного конфликта у людей с риском психоза экзистенциальна: жизнь или смерть, существование или исчезновение, безопасность или ужас.

Их сны часто полны картин смерти и разрушения.

Терапия будет иметь следующие задачи:

• восстановление дифференциации между Я и объектом
• поддерживать достигнутую дифференциированность
• помощь в дальнейшей структурированности.

Люди с психотической организацией личности обладают минимальной толерантностью к тревоге. Если утрачивается тревога, то и утрачивается переживания Я.
Часто они имеют сильный страх агрессии. Неспособность совладать с нею часто и поражают фатальные регрессии.

Цель терапии состоит в том, чтобы предоставить пациенту возможность возобновить симбиотически неудавшееся и задержанное психическое развитие. А главная функция аналитика – представлять текущую реальность для пациента.

В терапевтических отношениях важное место будет уделяться созданию хороших и успокаивающих репрезентаций (которых у таких пациентов очень мало), включая репрезентации спокойствия и безопасности. И терапевт будет помогать пациенту овладевать и справляться со своими агрессивными импульсами. Он будет терпеливо выносить его агрессивные атаки (проекции его «плохих» внутренних объектов), что будет укреплять его надёжный образ, принося я пациенту облечение и поддерживая дифференцированное ощущение между Я и объектом. Последующая интроекция функций аналитика (т.е. помещение его внутрь) поможет со временем меньше бояться своих агрессивных импульсов.

Основной акцент — на поддерживающей терапии, медикаментозной стабилизации, работе с границами, реальностью и базовой связью с терапевтом. Часто требуется медикаментозное лечение у психиатра.

Пограничная организация личности

Люди с пограничным уровнем терпят неудачу в построении взаимодействий между ними и главными объектами. Хотя их репрезентации объекта и Я достаточно дифференцированы (в отличие от психотической структуры), они не достигли константности объекта и Я. В результате чего у них проявляются примитивные амбивалентные формы привязанности.

Они остаются зависимыми от функциональных услуг внешних объектов в качестве отсутствующих частей структуры их собственного Я. То есть их объект представляет собой скорее группу функций, чем личность, поэтому они переживают отношения с таким человеком как колебания от «абсолютно хорошего» до «абсолютно плохого».

Хотя объект и является отдельным, но он ещё не может переживаться в качестве независимого человека с собственной жизнью, желаниями и т.д. Функциональное отношение к объектам представляет собой надёжный диагностический критерий пограничного состояния. Ожидается, что любовь будет безусловная и безграничная, а человек будет вести себя как слуга, не требующий ничего взамен.

Особенности:

• Диффузная, нестабильная идентичность
• Эмоциональная нестабильность и импульсивность
• Использование примитивных защит (расщепление, проективная идентификация, проекция, идеализация/обесценивание и др.)
• Отношения по типу «всё или ничего»
• Повышенная чувствительность к отвержению и страх покинутости
• Контакт с реальностью в целом сохранён, но может быть фрагментирован под давлением аффекта

Дилемма пограничного пациента: при сближении с другим человеком их охватывает страх поглощения, при отдалении – страх одиночества. Это мешает им установить реальные межличностные границы.
Приход в терапию, как правило, связан с определенными обстоятельствами или состояниями: фобии, панические атаки, депрессия, стресс, либо обращение по настоянию близких.

В описании себя пограничные пациенты испытывают сложности, а значимые фигуры описывают упрощенно и односложно. Часто на требование описать себя, реагируют агрессивно.

Любовь, ненависть, восхищение невозможны для человека, прежде чем установятся образы себя и объекта как личностей.

С чем обращаются: хроническая, «свободно плавающая» (диффузная) тревога, депрессия, множественные фобии, ипохондрия, расстройства личности, психосоматические заболевания, сексуальные перверсии, зависимости, РПП (анорексия-булимия), ощущение пустоты, и т.д.

Связанные психиатрические диагнозы:

• Расстройства личности (пограничное, нарциссическое, зависимое, истерическое и т.д.)
• Депрессивные расстройства
• Расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия)
• Аффективные расстройства с эмоциональной лабильностью (циклотимия, БАР II типа)

Структурная недостаточность пограничного пациента включает нехватку функций, отвечающих за регуляцию напряжения, таким образом он не способен к самоуспокоению внутренней саморегуляции, в результате чего проявляется постоянную зависимость от услуг внешнего объекта. При этом услуги внешнего объекта переживаются как свои собственные. Утрата объекта переживается как сепарационная тревога и запускает поиск его замены.

В психическом мире пограничного пациента не хватает репрезентаций с либидинальным аффектом, и слишком много агрессивных содержаний (т.е. слишком много ненависти, но мало любви). Эта ненависть и агрессия мешает им строить отношения с другими людьми, удерживаться на работе и т.д.

Отсутствие константности Я и объекта не позволяет переживать любовь к индивидуальной личности, но примитивная идеализация может восприниматься за искреннюю влюблённость. Владение объектом с идеализированными качествами воспринимается как любовь.

Людям, которые стали пограничными личностями, в детстве пришлось столкнуться с тяжелыми ситуациями (насилие, смерть родителей, депрессия родителя, травма, и т.д.), в результате психосексуальное развитие искажается или затормаживается. Часто таким детям приходится рано повзрослеть, чтобы приспособиться к ситуации (ухаживать за пьющими родителями, начать рано зарабатывать и т.д.). Но это происходит за счёт эмоциональной сферы, которая часто оказывается обеднённой.
Такие люди могут стать отличными работниками и достичь больших финансовых высот, но сфера отношений будет проблемной или пустой. Или, быть может, за всё расплачивается тело, в результате появляются многочисленные психосоматические заболевания и симптомы.

Конечная цель терапии – установление относительной субъективной автономии и дальнейшее развитие по невротической линии. А ближайшая цель – это помощь в создании структур, требуемых для достижения константности Я и объекта.

Невротическая организация личности

Невротически организованные личности – это люди, чьё развитие прошло относительно нормально, и которые дошли до эдиповой фазы психосексуального развития.

Они имеют интегрированное чувство идентичности, их поведение показывают определённый уровень связности, есть непрерывное ощущение себя во времени. Могут описать себя, свой характер, свои качества и особенности своей личности, а также других людей.

Такие личности достигли константности объекта и Я, у них есть индивидуальные образы себя и объектов. Они могут порождать внутрипсихические конфликты, которые обычно связаны с проблемами столкновения влечений и возможностей их реализации, т.е. пробематика желаний и наказания за них.

Невротическая организация личности основана на вытеснении и других защитах высокого уровня.
Тестирование реальности сохранено.

Как правило, у них присутствует базовое доверие и здоровое наблюдающее Я. Поэтому в терапии со временем образуется прочный рабочий альянс.

У них (тех людей, которые обычно приходят на психотерапию, т.к. у которых есть некоторые затруднения) остается лояльность к родительской семье (бессознательная), в результате чего у них возникают сложности в построении отношений. Они часто задаются вопросом – кто меня любит и кого люблю я?

Особенности:

• Целостная и стабильная идентичность
• Адекватное тестирование реальности
• Зрелые защитные механизмы (сублимация, вытеснение, юмор)
• Устойчивые и глубокие отношения
• Развитая мораль, чувство вины, саморефлексия

Связанные психиатрические диагнозы:

• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
• Генерализованное тревожное расстройство
• Социофобия и другие фобические расстройства

С чем чаще всего обращаются:
Сложности в отношениях (любовная и сексуальная проблематика, любовные треугольники), вопросы самореализации, фобии, навязчивые страхи, обсессии

Цель терапии состоит в том, чтобы возобновить задержанное эдипово развитие с последующим разрешением подросткового кризиса. Такие люди нуждаются в помощи в переходе от эдиповых затруднений и незаконченного формирования идеалов к относительной взрослой автономии. Т.е. они нуждаются в том, чтобы окончательно разобраться кто они (идентичность), кого любят, отказаться от любви к первичным объектам, сформировать собственные ценности и пойти во взрослую жизнь.

В результате человек становится внутренне свободным и независимым, который способен делать собственный выбор и полноценно проживать свою жизнь в соответствие с собственными ценностями.